Seguimiento contigencia Mutua

  • Seguimiento contigencia Mutua

    Seguimiento contigencia Mutua

    Estás de baja por la Seguridad Social y te llaman los servicios médicos de la mutua.

    Lo primero que hay que destacar en este punto es que si estás de baja por enfermedad común, es el médico ó medica de atención primaria quien te ha dado la baja, y el alta solamente podrá dártela quien te dio la baja, o bien Inspección Médica.

    En los casos de bajas por enfermedad común, si la empresa donde trabajas tiene contratada con la mutua la gestión económica de las contingencias comunes, significa que la mutua es quien abona la prestación de incapacidad temporal a partir del 16º día de la baja.




    El INSS y las mutuas, ejercerán el control y seguimiento de la prestación económica de la incapacidad temporal objeto de gestión, pudiendo realizar a tal efecto aquellas actividades que tengan por objeto comprobar el mantenimiento de los hechos y de la situación que originaron la baja, a partir del momento en que se expida el parte médico de baja, sin perjuicio de las competencias que corresponden a los servicios públicos de salud en materia sanitaria. En esta situación tienes la obligación de acudir cuando la mutua te cite para realizar estos seguimientos.

    Si no acudes a estas citaciones te pueden quitar la prestación económica de incapacidad temporal que estás percibiendo.La citación a reconocimiento médico habrá de comunicarse al trabajador con una antelación mínima de cuatro (4) días hábiles. Por ello podrán acceder a los informes médicos, pruebas y diagnósticos relativos a las situaciones de incapacidad temporal, a fin de ejercitar sus respectivas funciones.




    No tienes obligación de llevarles informes médicos, ya que disponen de procedimientos para poder solicitar estos informes a la Seguridad Social directamente, no es obligación de los trabajadores y trabajadoras el proporcionarles estos informes.

    Si la mutua comienza a presionarte para que te incorpores a trabajar, ten presente que el personal médico de ésta no puede emitir el alta médica (solamente te podrá dar el alta tu médico o médica de atención primaria o Inspección Médica).

    • Caso 1

      Si la mutua propone a sanidad que te prescriba el alta.
      La mutua no puede darte el alta cuando la baja te la ha dado el médico o médica de atención primaria, pero sí que puede proponer el alta médica a tu médico ó médica de atención primaria o a Inspección Médica.

      • ¿Qué puedes hacer?
        Cuando el servicio médico de atención primaria te ha prescrito la baja pero la mutua propone que te prescriba el alta.

        [ 1 ] Las propuestas de alta se dirigirán a las unidades de la inspección médica del servicio público de salud, quienes las remitirán inmediatamente a los facultativos o servicios médicos a quienes corresponda la emisión de los partes médicos del proceso. Estos facultativos deberán pronunciarse bien confirmando la baja médica, bien admitiendo la propuesta, a través de la expedición del correspondiente parte de alta médica.

        En el caso de que se confirme la baja, se consignará el diagnóstico, el tratamiento médico dispensado, las causas que justifican la discrepancia y se señalarán las atenciones y los controles médicos que se considere necesario realizar. La inspección médica trasladará a la mutua este informe junto con la actuación realizada en el plazo máximo de cinco días desde la recepción de la propuesta de alta.

        En el caso de que la inspección médica del correspondiente servicio público de salud no reciba contestación de los servicios médicos, o en caso de discrepar de la misma, podrá acordar el alta médica, efectiva e inmediata. En todo caso, la inspección comunicará a la mutua, dentro del plazo de los cinco días siguientes a la fecha de recepción de la propuesta de alta, la actuación realizada junto con los informes que el facultativo hubiera remitido.

        Cuando la propuesta de alta formulada por una mutua no fuese resuelta y notificada en el plazo de cinco días establecido en el apartado anterior, la mutua podrá solicitar el alta al Instituto Nacional de la Seguridad Social .La entidad gestora resolverá en el plazo de cuatro días siguientes a su recepción.

        [ 2 ] Conviene hacer una reclamación a la mutua, mostrando tu desacuerdo con esta actuación; esta reclamación puede hacerse directamente en la Mutua solicitándoles una Hoja de Reclamaciones, y también puede hacerse a través de la página Web de la Oficina Virtual de Reclamaciones de las Mutuas de Accidentes de Trabajo.

        [ 3 ] Si Inspección Médica, a pesar de esos informes, emite el alta médica, se puede reclamar ese alta), aunque tendrías que incorporarte a tu puesto de trabajo al día siguiente del alta emitida.
    • Caso 2

      Si la mutua hace una propuesta para que el INSS valore una posible incapacidad permanente.


      En este caso nos podemos encontrar con la siguiente situación habitual:

      Si la baja es muy prolongada puede que la mutua intente proponer que se inicie un proceso de valoración de secuelas, sin que se den las condiciones de que ya está finalizado todo tratamiento médico, no haya posibilidad de mejora y sufras daños crónicos. Esta valoración de secuelas la realiza el EVI, del INSS.

      Cuando se finaliza todo el tratamiento médico y no hay posibilidad de mejora, pero sufres daños crónicos, es necesario que el EVI valore el grado de esas secuelas y si te impiden o no realizar tu trabajo.

      Una vez que se inicia este procedimiento el INSS debe resolver, y el proceso de Incapacidad temporal finaliza cuando se obtiene la resolución; en algunas ocasiones las mutuas proponen esta valoración para que el proceso de baja finalice lo antes posible, y finalizar así el abono de la prestación económica de la incapacidad temporal.

      • ¿Qué puedes hacer?
        Si la mutua hace una propuesta para que el INSS valore una incapacidad permanente.


        [ 1 ] Si esto ocurre, es importante tener informes médicos de tu estado actual de salud, en donde el personal especialista refleje que aún no has finalizado el tratamiento médico y que hay posibilidad de mejora, y que de momento precisas continuar de baja médica. Acudir con estos informes a Inspección Médica para demostrar la irregular actuación de la Mutua.

        [ 2 ] Conviene hacer una reclamación a la mutua, mostrando tu desacuerdo con esta actuación; esta reclamación puede hacerse directamente en la Mutua solicitándoles una Hoja de Reclamaciones, y también puede hacerse a través de la página Web de la Oficina Virtual de Reclamaciones de las Mutuas de Accidentes de Trabajo.
    • Caso 3

      Si la mutua te ofrece adelantar los tratamientos médicos que tienes pendientes.


      La mutua puede proponerte la realización de cualquier tratamiento o prueba médica que tengas pendiente realizar por parte del servicio público de salud.

      Aunque el adelantamiento de una prueba médica (escáner, RNM, etc.), puede resultar positivo por la agilización del tratamiento que tienes que recibir, debes tener claro que tienes opción de aceptar o rechazar este ofrecimiento de la mutua.

    • Caso 4

      Si no acudo al reconocimiento médico de la mutua


      Cuando el trabajador que hubiera sido citado a reconocimiento por la entidad gestora o mutua no se personara en la fecha fijada, se dictará resolución por la misma, que será inmediatamente comunicada al interesado, disponiendo la suspensión cautelar del subsidio desde el día siguiente al fijado para el reconocimiento, e indicándole que dispone de un plazo de diez días hábiles, a partir de la fecha en que se produjo la incomparecencia, para justificar la misma.

      • ¿Qué puedes hacer?

        Deberás justificar tu incomparecencia al reconocimiento, para ello aportar el informe emitido por el médico del servicio público de salud en el que se señale que la personación era desaconsejable conforme a la situación clínica del paciente; cuando la cita se hubiera realizado con un plazo previo inferior a cuatro días hábiles o bien cuando el trabajador acredite la imposibilidad de su asistencia por otra causa suficiente