Alta indebida por la Mutua

  • Alta indebida por la Mutua

    Alta indebida por la Mutua

    La mutua te ha dado la baja porque has sufrido un daño en el trabajo. Resulta que pasado un tiempo no estás en condiciones de trabajar y te da el alta.

    • Caso 1

      Haces reclamación del alta emitida.

      Puede suceder que tras un periodo de baja en la mutua te dan el alta, pero tu aún estás en proceso de recuperación para poder hacer tu trabajo. Las secuelas que sufres no te permiten disponer de la misma funcionalidad y por lo tanto no eres capaz de desempeñar tu puesto de trabajo de la misma forma que antes del periodo de baja. Por lo tanto quieres reclamar el alta emitida

      • ¿Qué puedes hacer?

        Cuando quieres reclamar un alta emitido por la mutua, si despues de un periodo de baja no te encuentras plenamente recuperado o recuperada y en la mutua te dan el alta.

        [ 1 ] Hacer una reclamación a la mutua, para mostrar tu disconformidad con el alta emitida, reflejando que aún estas en proceso de recuperacion para poder realizar tu trabajo y las secuelas que aún padeces. Esta reclamación puede hacerse directamente en la Mutua solicitándoles una Hoja de Reclamaciones, y también puede hacerse a través de la página Web de la Oficina Virtual de Reclamaciones de las Mutuas de Accidentes de Trabajo.

        [ 2 ] Reclamar ante el INSS el alta emitida por la mutua. Hay un plazo de 10 días hábiles para reclamar el alta, contados a partir de la fecha de emisión de esta. Es necesario adjuntar a la reclamación el historial médico previo relacionado con el proceso de incapacidad temporal de que se trate o, en su defecto, copia de la solicitud a la mutua de dicho historial. Se debe comunicar a la empresa que se ha iniciado este procedimiento del alta emitida, el mismo día en que se presenta la solicitud o en el siguiente día hábil
        Si se realiza esta reclamación se entiende prorrogada la baja hasta que el INSS resuelva la procedencia o no del alta emitida por la mutua.
        Esta reclamación se realiza a través del modelo Solicitud de Revisión del Alta médica por contingencias profesionales emitida por la mutua de AT y EP de la Seguridad Social o Empresa Colaboradora.

        [ 3 ] Si el INSS resuelve que el alta emitida por la mutua es indebida, la mutua deberá hacerse cargo de la baja nuevamente, y continuar con el tratamiento recuperador hasta la completa mejoría, es decir, se anularía el alta médica.

        [ 4 ] Si el INSS resuelve que el alta emitida por la mutua es procedente, tendrías que incorporarte a tu puesto de trabajo, y no tendrías derecho a la prestación económica correspondiente a los días transcurridos desde el alta hasta la resolución del INSS y tu incorporación al puesto de trabajo.

        [ 5 ] Si cuando la mutua te ha dado el alta, has hecho la reclamación del alta a través del INSS y también has acudido a tu servicio médico de atención primaria y éste te ha dado la baja por contingencia común, cuando el INSS resuelve sobre la procedencia o no del alta emitido por la mutua, también resolverá si la baja medica emitida por tu servicio médico de atención primaria es procedente o no. En cuanto a la prestación de incapacidad temporal correspondiente a los días transcurridos entre el alta de la mutua y la resolución de la reclamación ante el INSS, tendríamos los siguientes casos en función de que dicha resolución indique que:

        * El alta de la mutua es improcedente y la baja del servicio medico de atención primaria es improcedente: Tienes derecho a la prestación económica correspondiente a contingencias profesionales, como si el alta médica de la mutua no hubiese existido.
        * El alta de la mutua es procedente, y la baja del servicio medico de atención primaria es procedente: No tendrías derecho al pago de la prestación de incapacidad temporal por contingencias profesionales, pero si tendrías derecho al pago del salario de incapacidad temporal por contingencias comunes.
        * El alta de la mutua es procedente y la baja del servicio medico de atención primaria es improcedente: No tendrías derecho a prestación económica alguna de esos días.

        En algunas ocasiones puede ocurrir que tras el alta de la mutua, acudes a tu servicio médico de atención primaria y este se niega a darte la baja.

        Ante esto debes saber que, si tras el alta emitida por la mutua, acudes a tu servicio médico de atención primaria y este determina que según su criterio médico debes continuar de baja, porque no te encuentras recuperado o recuperada para incorporarte a tu trabajo, debe darte la baja (por contingencias comunes) y poner el caso en conocimiento de la Inspección Médica. Criterio de la Gerencia Regional de Salud
    • Caso 2

      NO haces reclamación del alta emitida.

      Te han dado el alta en la mutua, aún estás en proceso de recuperación para poder hacer tu trabajo pero no haces la reclamación del alta ante el INSS

      • ¿Qué puedes hacer?
        Cuando recibes el alta emitido por la mutua, si despues de un periodo de baja no te encuentras plenamente recuperado o recuperada y no realizas una reclamacion de este alta.

        [ 1 ] Te debes incorporar a tu puesto de trabajo al día siguiente al alta emitida por la mutua. En este caso debes tener en cuenta que si has estado un tiempo prolongado de baja medica, la empresa está obligada a que el servicio de prevención que tenga, lleve a cabo una evaluación de tu estado de salud y, en caso necesario por tu estado de salud actual, lleve a cabo una adaptación o un cambio de puesto de trabajo (RD servicios de prevención)

        [ 2 ] Si no puedes hacer tu trabajo, o vuelves a tener molestias, acude de nuevo a la mutua tras decírselo a quien corresponda de tu trabajo para que quede constancia de ello. En la mutua cuenta lo que te ocurre y que tu estado te impide realizar tu trabajo.

        [ 3 ] Cuando vuelves a la mutua pueden ocurrir dos cosas:


        * La mutua te da de nuevo la baja médica por recaída.
        * La mutua no te da la baja


        Si la Mutua te da la baja por recaída, no hay ningún problema, pero si no te da la baja, tendrías que realizar los siguientes pasos:


        Debido a la imposibilidad de hacer tu trabajo, y que la mutua se niega a darte la baja, acudes a tu servicio médico de atención primaria, para solicitar la baja. Una vez en la consulta del servicio médico de la seguridad social es importante que le indiques claramente:

        - Todos los síntomas y molestias que tienes.
        - Como y cuando te has lesionado.
        - Las actividades que realizas en tu puesto de trabajo
        - Las dificultades que encuentras para realizar tu trabajo.
        - Tu grado de disfuncionalidad originado a partir de la lession y que no has recuperado durante el periodo de baja.
        - El problema que has tenido con la mutua.

        Una vez que el servicio médico de atención primaria te ha dado la baja es conveniente hacer una reclamación a la mutua. Esta reclamación puede hacerse directamente en la Mutua solicitándoles una Hoja de Reclamaciones, y también puede hacerse a través de la página Web de la Oficina Virtual de Reclamaciones de las Mutuas de Accidentes de Trabajo.
        Realizar una reclamación ante el INSS para que se reconozca que los daños que sufres te los ha producido el trabajo y debería ser la mutua, y no los Servicios Públicos de Salud, quien se hiciese cargo de la baja médica actual, pero que dado que la mutua no quiere reconocer que no puedes hacer tu trabajo en estas condiciones, ha tenido que ser el servicio medico de atención primaria quien te ha dado la baja. Esta reclamación ante el INSS es lo que se llama Determinación de Contingencias.

        Esta Determinación de Contingencias también la puede iniciar el propio médico de familia del sistema público de salud; así lo establece el artículo 3 del Real Decreto 625/2014, de 18 de julio, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de los procesos de incapacidad temporal en los primeros 365 días de su duración.